特朗普“登基”,第一条行政令就瞄着“奥巴马医改”下药
1月20日唐纳德·特朗普正式宣誓就职,成为美国第45任总统。宣誓后仅仅几个小时,新总统就签署了其第一条行政命令,该命令鼓励联邦机构不执行“奥巴马医改”(Obamacare)法案中的大多数条款,其中包括强制绝大多数美国人购买保险的这条极不受欢迎的内容。  
2017-1-22 12:39:38
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图1:美国总统特朗普和第一夫人在就职典礼上,来源:路透社

 

在美国,虽然只有国会可以将已经颁布的法律废除,但是特朗普总统签署的这个长达9段的命令,指示联邦政府“在法律允许的最大范围内”减轻“奥巴马医改”法案加诸在个人、州和健康产业的负担。

这条行政令短期内不会改变什么,也无法确切说明特朗普希望他的政府做什么。但是,它向特朗普的支持者传递了一条强烈的象征性的信息,同时也为新总统未来的执政方向提供了一些线索。

签署的行政命令说了啥?

“奥巴马医改”的正式名称是平价医疗法案(Affordable Care Act,ACA),是2010年3月奥巴马担任美国总统期间签署实施的,旨在扩大保险服务的覆盖面,同时降低医疗保险成本。这是美国自1965年建立起健康社会保障体系后最大的一次变革,也引发了很大的争议,因此产生的法律诉讼不断。

那么特朗普签署的这个行政命令中说了些啥呢?

这份文件建议,联邦机构可以停止执行“个人强制令”(individual mandate),这是ACA中最具有争议的部分,而这一举措很可能立刻会对个人保险市场造成影响。行政命令还指示内阁首脑“应行使所有权利和酌情权,豁免、推迟、给予免除或延迟”ACA中的任何强加“成本、费用、税收、惩罚或监管负担”的条款。

“个人强制令”对于ACA非常重要,使得每个美国人都能够享有医疗保险。特朗普的法令允许在没有获得国会批准的情况下,将这条至关重要的条款停止执行。

这项行政命令还可以用于解除对富人的征税,以及向医疗保险公司、医疗器械和药品制造公司收取的行业税,这些税收是用来资助ACA以增加覆盖面的。

另外,美国卫生部(HHS)可以使用这项命令来决定不执行法案中“雇主必须向雇员提供保险,否则将面临惩罚”这条规定。该命令还指示各机构允许州政府扩大ACA的豁免项目,使得各州的官员可以更自由地按照他们的选择来实施这个法案。

 

这条新的行政命令会有什么影响?

在成为美国总统后几小时,特朗普就坐在白宫椭圆形办公室的他的新办公桌前,签署了这条针对“奥巴马医改”的行政命令。对此,支持者表示欣慰,新总统正在迅速履行他的竞选承诺,但是“奥巴马医改”的捍卫者则表示震惊和愤怒。


图2:特朗普宣誓就职后几个小时即签署首个行政命令,来源:Politico

 

关于“个人强制令”的停止执行,一些专家对此持怀疑态度,认为可能会导致个人保险市场崩溃。美国杜克大学研究保险法规的卫生政策分析师David Anderson认为,这项命令会使保险市场“变得更加糟糕和更加昂贵”,“这可能会导致保险运营者重新考虑他们2018年的计划”。

Protect Our Care是一个力争捍卫ACA组织的联盟,该联盟的活动总监Leslie Dach表示,“这影响到了医疗提供方和患者”,“有可能在没有替代计划的情况就将现有的医改法案废除,这将使得数千万美国人失去保险,数百万美国人增加保险缴费,威胁到美国经济的六分之一”。

不过,一些分析师怀疑,联邦政府是否会采取这样激烈的行动,至少不会立即这么做。因为特朗普和共和党都保证过要确保ACA的平稳运行,直到有替代的政策出台。华盛顿和李大学的健康法律专家Tim Jost是ACA的拥护者,他表示并不对特朗普新签署的命令感到恐慌,“特朗普必须遵守法律,法律不允许他单方面废除平价医疗法案”。不过Jost同时表示,新总统会做些不可预测的事情。

美国最大的三家健康保险公司——Antna、UnitedHealth和Humana因为亏损都已经退出为“奥巴马医改”提供个人保险服务。新命令对这些公司将带来积极影响,因为它们不必支付健康保险税了。但是对于那些专注于管理Medicaid计划等国家保险体系的保险公司如Molina,可能会因市场规模缩小而带来负面影响。

“奥巴马医改”法案会不会最终废除?

废除并用新体系替代ACA,是特朗普在竞选时的承诺之一。那么新总统最终是否会废除“奥巴马医改”法案?要回答这个问题,首先看看特朗普签署的这个行政命令中很重要的两点:

首先,这项命令中绝大多数的段落都是从这个分句开始的:“在法律允许的最大范围内”。这说明,联邦机构所采取的一切行动是不能与法律相冲突的,具体来说,也不能与ACA这项法案冲突。特朗普只可以修改具体的法规条例,用以解释该法案具体如何执行。

其次,特朗普指出,他将遵循联邦《行政程序法》(Administrative Procedure Act)。这是1946年颁布生效的法案,规定了新法规出台的复杂繁琐的流程,通常包括发布草案,听取意见,有时候还需要举行听证会,才能最终发布。因此,特朗普政府如果要发布新法规,比如取消“个人强制令”,可能至少需要一年多时间。

与此同时,共和党议员们正在积极制定新法规替代目前的ACA。在1月15日接受《华盛顿邮报》采访时,特朗普表示,他的新设想是:Insurance for Everybody(保险为大家)。他没有详细解释这个新方案,但表示计划已经接近完成,并称“自负部份将明显更低”。

考虑到ACA已经成为法案,并实施了将近7年,笔者以为,将其废除难度很大,操作繁琐,面临“上任100天”交答卷压力的特朗普应该不会采取直接废除这种激进的方式,而是利用当前共和党对参众两院和政府的控制权,在法律允许的范围内对其进行修订,给予执法上的放松,并出台替代性的新法规,最终使其自然消亡。


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