【独家】医保支付标准最晚6月出台 开启药价调整大幕
医保支付标准的指导意见会从宏观方向上确定程序和方法,但具体细节,比如医保支付标准是按照通用名还是商品名,价格区间如何确定等,都交由地方政府根据各地实际情况制定。 
2016/2/25 14:54:05
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2月26日,与人社部接近的消息人士告知E药经理人记者,备受业内关注的“基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见”,各部委已经讨论得比较成熟;关于对外公布的时间点,“不会晚于今年6月底出台”;而关于具体支付标准,将由各地方依据各自的经济条件筹资水平等等具体制定。

原本计划2015年9月出台的“医保支付标准制定规则”在半年之后,终于有了具体的时间表;医保支付标准是这一轮药价改革的着力点之一,希望通过合理制定医保药品支付标准,探索建立引导药品价格合理形成的机制;而业界对于这一指导意见的关注是比较务实:其一医保支付标准将决定各家企业品种在医保中的报销比例,直接决定市场表现;其二指导意见的出台将会成为各地具体标准制定的基本准则。

关于这一指导意见,目前最主要的讨论焦点在于:指导思想落实到各地方执行力度会如何?支付标准会以通用名为主还是商品名为主?药价采集以市场销售价格为基础还是以招标采购价格为基础?等等,这些问题均有多方意见,我们将持续予以关注。

人社卫计委各出了一套方案

据这位消息人士透露,关于医保支付标准的指导意见会从宏观方向上确定程序和方法,但具体细节,比如医保支付标准是按照通用名还是商品名,价格区间如何确定等,都交由地方政府根据各地实际情况制定。

2015年5月人社部会同发展改革委、卫生计生委等七部门联合印发了《关于推进药品价格改革的意见》,提出了“医保部门要会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则,探索建立引导药品价格合理形成的机制”。按照国务院医改办的要求,人社部和卫生计生委分别开展了医保支付标准的相关研究工作,启动了医保支付标准管理规则的制定工作。同时文件中提到在 2015 年9月底前出台医保药品支付标准制定规则。

但至今,除了一些省份出台了各自的医保支付标准的通知外,卫计委及人社部都未有关于此文件的正式版发布,只是在2015年年底,有媒体报道称一份《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》流传出来。

其实,在2015年年底,人社部和卫计委分别就医保支付标准的制定规则,各自出了一套方案,人社部主要针对城镇职工和城镇居民医疗保险,卫计委主要针对新农合。但是随着2016年1月12日《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的发布,两保合一正式在全国范围内铺开,城镇居民医疗保险和新农合合并为城乡居民医保,这是指导意见迟迟未能出台的背景原因。

不过,据这位消息人士透露,对医保支付标准制定规则的讨论已经非常成熟,“领导说发可能就发了,从理论上讲,应该不会晚于今年6月底”。医保支付标准将基本与两保合一的推进同步,按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的内容,6月正是各省市整合城乡居民医保工作明确时间表、路线图的时候。

各地不一样的实践

从去年开始,已经有省份制定并试行医保支付标准。目前重庆、福建、浙江、安徽等省市已经通过制定医保药品支付标准的方式。   

从各省实践来看,医保支付标准的价格数据采集来源,不外乎三种:采购平台采集、医疗机构上报和发改委价格监测。

安徽省

2015年5月21日,安徽省卫生计生委办公室发布《安徽省基本医疗保险药品限价(医保支付参考价)目录的补充通知》,明确了安徽现阶段按照2012年县级医院药品中标数据、2014年基本用药中标价制定医保支付参考价的思想,规定“限价目录内的省级招标药品医保支付参考价为药品中标价”。因此,安徽省对于完全竞争产品,医保支付参考价=省级中标价。

重庆市

重庆市医保支付标准将根据各厂牌药品在其他省(区、市)的实际购销价(无购销价的药品采用中标价)和上一年度重庆药品交易所成交均价情况确定。试点范围是在重庆药品交易所交易额前300位的医保药品以及与其同通用名、同剂型的药品。

将同通用名、剂型、规格的所有药品为一组,采集组内各厂牌药品在其他省市购销价,以同组普通质量层次(国产GMP)的药品在各省市的购销均价计算平均值。若药品的购销均价低于平均值的,以平均值作为医疗保险支付标准;药品的购销均价高于平均值的,分厂牌确定医疗保险支付标准:有3个及以上购销价的,以该药品购销价低的后3位的均值作为医疗保险支付标准;有2个购销价的,以低的购销价为支付标准;只有1个购销价的,在购销价的基础上,下降一定比例确定医疗保险支付标准。

浙江省

2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。自2015年起的每年12月份,浙江省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价、中位数等因素制定下一年度医保药品支付标准,具体操作方法是按产品(商品名)品规计算该药品实际采购量、价的加权平均值。

福建省

2015年9月份,福建省政府办公厅印发《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》明确,福建省从明年开始执行医保药品新的支付标准,新标准将动态调整,每年度更新一次,从次年1月1日起施行。支付标准的原则是根据不同企业生产的药品名称,以省药品集中采购领导小组确定的入围医保药品销售价格作为医保药品支付标准;新一轮省药品集中采购实施方案规定由医疗机构自行阳光采购的药品,按国家现行规定采购价格支付。另外,非公立医疗机构采购未入围医保药品的,首先以该药品2011年1月1日至2015年5月31日期间正式公布的全国省级药品集中采购本企业最低中标价作为医保支付限额;未能采集到中标数据的药品,以该药品在省内前两年(2013-2014年)定点医疗机构平均销售价(扣除加成后)作为医保支付限额;其他未入围医保药品以及尚未公布医保支付标准(限额)医保药品,由各统筹区医保经办机构核定并结算。


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